Ми з 31 грудня 2002 року перебуваємо у зареєстрованому шлюбi, а 1 вересня 2004 року народилася дочка — Людмила. Однак приблизно з початку 2003 року ми спiльно не проживаємо та не пiдтримуємо iнтимних стосункiв. Тому вважаємо, що батьком дитини не є Петров Iван Микитович.

Я, Петров Іван Микитович, не визнаю себе батьком дитини, народженої 1 вересня 2004 року моєю дружиною Петровою Ганною Григорівною.

Я, Петрова Ганна Григорівна, підтверджую, що мій чоловік Петров Іван Микитович не є батьком народженої 1 вересня 2004 року мною дитини.

Відповідно до ч. 1 ст. 135 СК України прошу внести відомості про батька до актового запису про народження дочки Петрової Людмили Валеріановни.

У графі «Відомості про батька» прошу записати прізвище батька за моїм прізвищем і вказати таке його ім'я та по батькові Петров Валеріан Іванович.

Запис про громадянство батька прошу записати за моїм громадянством.