Я, _____, нотарiус _________нотарiального округу, засвідчую підписи гр. ____ та гр. ____ на заяві про поновлення режиму спiльного проживання, які зроблено у моїй присутностi.

Особу гр. ___ та гр. ____, якi пiдписали документ, встановлено на пiдставi пред`явлених паспортiв (серiя, номер, де i ким виданий, дата видачi).