Ми, Головченко Iван Павлович та Головченко Антонiна Петрiвна, перебуваємо у зареєстрованому шлюбi з 1 січня 2004 року, i 1 лютого 2004 року у перiод шлюбу в нас народилася дочка — Ганна, батьком якої ми визнаємо Василенка Петра Юрiйовича, який перебував у зареєстрованому шлюбi з Головченко А. П. до 2 жовтня 2003 року. Я, Головченко Іван Павлович не заперечую проти запису батьком Василенка Петра Юрійовича дитини, народженої 1 лютого 2004 року моєю дружиною Головченко Антоніною Петрівною.

Я, Головченко Антоніна Петрівна даю згоду на визнання і запис батьком Головченко Ганни Іванівни, народженої мною 1 лютого 2004 року.

Просимо також зареєструвати нашу дочку пiд прiзвищем Головченко, iм'ям Ганна, по батьковi Петрiвна.

Я, Василенко Петро Юрiйович, визнаю себе батьком дитини, народженої 1 лютого 2004 року Головченко Антоніною Петрівною, яка перебуває у шлюбі з Головченко Іваном Павловичем i прошу внести вiдомостi в актовий запис та Свiдоцтво про її народження про мене як про її батька. Я також не заперечую проти надання їй прiзвища Головченко.

Про себе повідомляю:

1. Василенко Петро Юрійович.

2. 8 листопада 1970 р. народження.

3. українець.

місце реєстраційного

штампа (відмітки)

4. відношення до військової служби: —.

5. Місце постійного проживання: м. Київ, вул. Тимошенко, буд. 29, кв. 15.

6. Назва документа, що посвідчує особу: паспорт серії НК 452315, виданий Мінським РУ ГУ МВС в м. Києві 12.03.00 року.