Ми, Полупанок Тамара Олександрівна, паспорт серії СО № 838456, виданий Мінським РУ ГУ МВС України в м. Києві 2 лютого 2002 р., ідентифікаційний номер 9877653465, 11 квітня 1970 р. народження, що мешкає в м. Києві, по вул. Малиновського, в будинку № 7, кв. 14, та

Борисенко Олександр Сергійович, паспорт серії СО № 145672, виданий Мінським РУ ГУ МВС України в м. Києві 12 березня 2001 р., ідентифікаційний номер 3456789012, 11 квітня 1933 р. народження, що мешкає в м. Києві, по вул. Тимошенка, в будинку № 29, кв. 82, уклали цей договір про таке:

1. У зв'язку з тим, що Борисенко Олександр Сергійович досяг пенсійного віку, в нього немає інших родичів та дружини, які б могли надавати йому утримання, його дочка Полупанок Т. О. зобов'язується надавати утримання в твердій грошовій сумі, оскільки вона займається підприємницькою діяльністю і отримує нерегулярний дохід.

2. Сукупний річний дохід за минулий рік (2003 рік) Полупанок Т. О. становить 22000 (двадцять дві тисячі) гривень.

3. Сторони дійшли згоди, що Полупанок Т. О. сплачуватиме аліменти в твердій грошовій сумі, а саме 200 (двісті) гривень не пізніше 5 числа кожного місяця.

4. Сторони також погодились, що додаткові витрати на утримання батька, які зумовлено санаторно-курортним лікуванням становитимуть 600 (шість сот) гривень на рік. На ці кошти Полупанок Т. О. придбаватиме путівку до санаторію, а також квитки для проїзду.

5. Встановлені у договорі суми виплат за аліментами та додатковими витратами на утримання Борисенка О. С. кожного року до 10 січня індексуватимуться відповідно до закону.

6. Сторони домовились, що кошти будуть передаватись особисто Борисенку О. С., а за неможливості — поштовим переказом за адресою Борисенка О. С., а саме: м. Київ, вул. Тимошенка, буд. № 29, кв. 82.

7. Договір може бути змінено або розірвано у будь-який час за взаємною згодою сторін, такі зміни договору також нотаріально посвідчуються. У випадку ж відсутності взаємної згоди на внесення змін, кожна із сторін має право звернутись до суду з позовом про внесення змін або розірвання договору.

8. При невиконанні умов договору отримувач аліментів вправі звернутись до нотаріуса за вчиненням виконавчого напису, а останній є підставою для примусового виконання умов договору.

9. Зміст статей 202—205 Сімейного кодексу України нам нотаріусом роз'яснено.

10. Полупанок Т. О. наслідки, передбачені ст. 165 КК України, за ухилення від сплати аліментів на утримання батька, нотаріусом роз'яснені.

11. Витрати зі складання і посвідчення договору сплачує Полупанок Т. О.

12. Договір набуває сили з моменту його нотаріального посвідчення.

13. Договір складено в трьох примірниках, один з яких зберігається в справах нотаріуса та по одному примірнику видається кожній стороні.