Я, Вернидуб Галина Олександрiвна, даю вiльну i безумовну згоду на усиновлення мого сина Вернидуба Вiталiя Iвановича, 25 квiтня 1997 року народження. Суть згоди на усиновлення, умови та наслiдки її надання, право на вiдкликання згоди, передбаченi статтями 217, 232 CК, менi нотарiусом роз'ясненi. Нотарiусом також роз'яснено, що угода про надання усиновлювачем плати за згоду на усиновлення дитини є нiкчемною i може бути пiдставою для кримiнальної вiдповiдальностi за статтями 149, 169 КК.